HOME >  ご相談と初診予約

ご相談と初診予約

初診相談については、先に日時の希望をお聞きした上で、後ほど確定の日をメールでご連絡させていただきます。

数日経過しても返信がない場合や、1週間以内の予約を希望する場合には、ご面倒でも電話にてご連絡ください。 場合によっては、こちらからお電話を差し上げる場合もございます。

【個人情報について】
当サイトは、患者さんの個人情報について、患者さんの承諾が無い限り第三者に開示、提供を一切いたしません。患者さんから個人情報をご提供して頂き、患者さんへのサービスにご利用させて頂く場合があります。その目的以外には利用いたしません。そして、ご提供いただいた個人情報を取り扱うにあたり管理責任者を置き、適切な管理を行っております。

ご相談・お問合せ・初診予約の方

患者さん本人の情報をご入力ください。

内容(必須)
お名前(必須)
お名前(カナ)
メールアドレス(必須)
メールアドレス(再)
(必須)
年齢(必須)
性別
住所(必須) 郵便番号


電話番号(必須)
相談・お問合せ内容

初診予約の方はこちらも入力してください

※すべて必須項目です。

来院理由
(必須)
来院希望日について
  • 1週間以内の予約を希望する場合には電話にてご連絡ください。
  • 調整が必要な場合には、こちらからお電話差し上げる場合がございます。
  • 来院の「希望月」と「希望日」は両方とも必ずご記入ください。

来院第一希望(必須)

※日曜、月曜は休診、土曜以外の平日午前は予約不可

来院第一希望:
来院第二希望(必須)

※日曜、月曜は休診、土曜以外の平日午前は予約不可

来院第二希望:
来院第三希望(必須)

※日曜、月曜は休診、土曜以外の平日午前は予約不可

来院第三希望:


診療時間
午前 10:00~12:00 休み 受付のみ 受付のみ 受付のみ 受付のみ 診療日 休み
午後 13:30~18:30 休み 診療日 診療日 診療日 診療日 診療日 休み

日曜月曜は休診、午前診療は土曜日のみ